近日，在中国县域卫生、县域卫生发展研究中心联合发起的 “2025年县域慢病管理优秀案例征集及评选”活动中财牛股配，清远市清城区人民医院提报的《家庭医生签约服务下糖尿病医防融合管理》案例凭借创新的管理模式与显著的实施成效成功入围财牛股配，成为广东县域慢病管理领域的亮眼实践。
作为服务清城区113万总人口、承担区域慢病防控核心职责的二级甲等综合医院，医院自2021年1月成立慢病管理中心以来，便以“医防融合、全程管理”为核心，整合心血管内科、内分泌科、呼吸内科、中医科等多科室资源，构建覆盖高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病等重点慢病的管理体系，年服务慢病患者达52万人次，其中仅糖尿病在管患者便超1.05万人。此次入围的糖尿病管理案例，更是该院深耕基层慢病防控的集中体现。
案例以清城区医共体总医院横荷分院为试点，严格对标《健康中国行动推进委员会办公室关于印发健康中国行动2023年工作要点的通知》《国务院关于实施健康中国行动的意见》等政策要求，打造“多维度保障、全流程覆盖”的特色模式。在团队建设上，组建11支专业化家庭医生团队，每支团队均由全科医生、公卫医师、护理人员组成，同时配备网格员与乡医协同工作，形成“专业诊疗+基层随访”的服务梯队；在服务流程上，通过“体检初筛—分级转诊—基层管理” 的闭环机制，实现对糖尿病患者的精准干预——如患者郭阿姨在体检中被发现空腹血糖高达16.9mmol/L，经导诊指引至医防融合门诊，迅速转诊至总医院接受规范治疗，病情稳定后由家庭医生团队指派网格员与乡医跟进，一年内四次下乡随访、送药上门，并定制个性化饮食与运动方案，最终实现血糖持续稳定；在机制保障上，建立“考核激励+多方联动”双驱动模式，依据随访次数、录入规范性、管理效果等指标对网格员进行奖励，设立优秀家庭医生团队奖项，同时联动清城区医疗卫生共同体8家分院，开展健康讲座、义诊咨询等活动，年均覆盖群众超10万人次，有效提升区域居民糖尿病防治意识。
此次案例入围，既是对医院慢病管理工作的肯定，也呼应了 “2025年县域慢病管理优秀案例征集及评选”活动中“提升县域医疗卫生机构慢病综合管理能力”的核心目标。医院将以此次入围为契机，进一步优化慢病管理信息化建设，弥补当前“信息化程度低、互联互通成熟度不够”等短板，持续完善医防融合机制，为区域慢病患者提供更优质、高效的健康服务，为健康中国建设贡献基层医疗力量。
采写：南都N视频记者 王道斌财牛股配
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